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CÁNCER DE RECTO

¿Qué es el recto?

El recto es la región más distal del tubo digestivo localizada entre el colon sigmoide y el ano, tiene una extensión aproximada entre 11-15 cm. Se caracteriza por ser un órgano fijo en la pelvis, mayoritariamente extra peritoneal, lo que determina el comportamiento y tratamiento específico de las enfermedades tumorales que lo afectan, y se divide en dos segmentos, recto superior e inferior.

En relación con el cáncer, la zona del recto ocupa el principal lugar de afectación  de cáncer de todo el colon, es decir 1/3 de los adenocarcinomas. Las características anatómicas específicas de esta parte del tubo digestivo hacen que el enfoque terapéutico sea variado y difiera en algunos aspectos de lo que habitualmente se realiza para el resto del colon.

Diagnóstico y tratamiento:

Para  hacer un buen diagnóstico y tratamiento del cáncer de recto se debe realizar:

  • Un minucioso interrogatorio del paciente precisando síntomas y signos.
  • Exploración  anorrectal completa, que incluye el tacto rectal.
  • Exploración endoscópica, que incluyen anuscopia, rectosigmoidoscopia, con tomas de biopsia para estudio anatomo-patológico, además de realizar siempre que sea posible una colonoscopia total hasta el ciego,  para descartar presencia de lesiones sincrónicas  (cáncer en otras zonas del colon ) que aparecen hasta un 5 % de los pacientes.
  • Se debe evaluar la profundidad del tumor y afectación linfática mediante Resonancia Magnética (RMN)  y  Ecoendoscopia rectal, esta ultima tiene mayor precisión para evaluar el grado de afectación linfática así como precisar las etapas iniciales (T1/T2), mientras que la RMN es más precisa para las etapas (T3/T4) y para determinar la localización exacta del tumor.
  • Evaluar la posible afectación de otros órganos mediante TAC de Tórax y Abdomen  (TC) y de ser necesario PET/TC

Podríamos decir que la evaluación de un paciente con cáncer de recto es incompleto si no intentamos  evaluar la localización exacta, profundidad, y grado de invasión o no de las fascia, ganglios u órganos vecinos al recto, así como de órganos lejanos (metástasis).

De esta forma el conjunto de exploraciones posibilitará seleccionar el tipo  de tratamiento quirúrgico y si es conveniente realizar  algún tratamiento médico oncológico, como la quimioterapia y/ o radioterapia, previo a la cirugía.

 

Como elegir el tratamiento:

El tratamiento quirúrgico a elegir está condicionado por la  distancia del borde anal en que se encuentre el tumor, el tamaño de la lesión, grado de penetración en la pared y  extension a ganglios u órganos vecinos.

Identificar la localización exacta del cáncer en el recto es muy importante en el proceso de decisión terapéutica, ya que los tumores localizados en el recto bajo intraperitoneal,  pudieran precisar de un tratamiento  de radioterapia y quimioterapia antes de realizar el tratamiento quirúrgico, (neo-adyuvancia)  porque ayudaría a facilitar en muchos casos la intervención quirúrgica, así como a obtener mejores resultados del tratamiento quirúrgico realizado.

Otra característica particular del cáncer en los primeros 5 cm del borde anal, es que tienen mayores posibilidades de requerir una cirugía con resección o afectación de los esfínteres anales  y realización de colostomías definitivas (bolsas)

Sin embargo independientemente de ello, la opciones terapéuticas en ocasiones coexisten, por lo que un paciente con determinada lesión puede recibir diferentes tratamientos quirúrgicos en dependencia de la institución hospitalaria o el equipo médico que lo trate y su experiencia en este tipo de cirugía.

Las lesiones con un bajo nivel de invasión, pueden ser tratadas mediante técnicas endoscópicas de resección submucosa o mediante Microcirugía Endoscópica Transanal (TEM/TEO).

Resección endoscópica:

Cuando el tumor es en forma de pólipo  pediculado es utilizada la Clasificación de Hanggit, que según la invasión cancerosa del pólipo, tiene cuatro niveles; los tres primeros del 1-3  pueden solucionarse con la resección endoscópica porque tienen un bajo riesgo de invasión linfática (<3%); sin embargo si el grado de invasión supera la submucosa de la pared del colon es decir grado 4, si requieren de una intervención quirúrgica.

Para las lesiones polipoideas sésiles y no polipoideas elevadas o planas la recomendación es que no se debe aplicar los niveles de Haggitt. y la decisión de acudir a un tratamiento quirúrgico más radical, se mide en relación al nivel de penetración submucosa considerándose razonable el limite de 1 micra en profundidad como el aceptable de afectación de la submucosa para resección endoscópica .

Las técnicas de mínima invasión transanal  tipo TEM/TEO, son dos formas de cirugía similares y la denominación está en relación al tipo de equipamiento que se utilice para realizar la resección del tumor a través del ano y no por el abdomen. Ambas pueden ser elegidas para el tratamiento de pacientes con cáncer muy localizado y con bajo riesgo (carcinoma in situ), adenocarcinoma T1N0M0, comprobado esto previamente por Resonancia Magnética y/o Ecoendoscopia rectal.

Las técnicas quirúrgicas endoscópicas transanal, evitan a muchos pacientes la necesidad de realizar ostomías (bolsas) temporales o definitivas, ademas ofrecen como ventaja un bajo riesgo de resección incompleta al utilizar técnicas de magnificación de imagen para su resección, bajo índice de recidiva local, cuando se aplican cumpliendo las indicaciones recomendadas: tamaño menos de 3 cm, no ocupan mas de 1/3 de la circunferencia rectal y no esta fijo a planos profundos.

Técnicas Estándar.

La resección quirúrgica radical (resección anterior bajo y la resección abdomino perineal) son las dos resecciones estándar de mayor magnitud que se realizan para tratar un cáncer. El principio básico para ambos es la resección de  la fascia y grasa perirectal, con un margen circular de al menos 2 mm de grosor, para cumplir con radicalidad oncológica.  Son procedimientos de mayor complejidad y cuidados, entre los que debe estar intentar la preservación de los plexos hipogástricos superior de función simpática y el plexo hipogástrico inferior de funciones parasimpáticas. En ellas es frecuente la necesidad de realizar ostomia transitoria de protección, en el caso de la resección baja de recto u ostomia definitiva en el caso de que se necesite ser más radical como es el caso de la  resección abomino-perineal.

Ambos procedimientos siempre que sea posible de realizarse por laparoscopia, por sus numerosas ventajas, entre las que están, el reducir el dolor postoperatorio, la necesidad de analgésico y posibilita el inicio de la dieta el mismo día de la intervención con una estancia hospitalaria breve (4-5 días). Además la intervención laparoscópica brinda mejores resultados estéticos. Actualmente este procedimiento se puede complementar realizándolo de forma que combinada con un abordaje transanal, aportando las ventajas de ambas técnicas, se le conoce como ¨TATAMI¨ , útil para la solución de lesiones del recto de difícil acceso, que esté a menos a 2 cm del margen anal y que su grado de profundidad precisa de tratamiento radical.

Cáncer de Recto

En resumen, elergir el procedimiento menos invasivo depende básicamente de la experiencia del cirujano y del diagnóstico precoz; sangre oculta en heces y colonoscopia, esta última recomendable realizarla a partir de los 50 años, aunque algunas guías clínicas están bajando la edad de inicio de cribado de cáncer con la primera colonoscopia a partir de los 45 años.

Las técnicas mínimamente invasiva a seleccionar deben son: las resecciones totalmente endoscópicas, las resecciones trasnanales (TEM /TEO), la resecciones por laparoscopia o la combinación de ellas.